Déclaration de consentement

pour le droit d’utilisation de photos/films

Production prévue (utilisation)	__________________________________________________________

Équipe de photographes/tournage	__________________________________________________________

Lieu des prises de vue	__________________________________________________________

Date des prises de vue	__________________________________________________________

J’ai participé à cette production de photos/film et confirme que son contenu et son objet m’ont été expliqués. Je déclare mettre gratuitement à disposition les photos et films qui me représentent. La Fondation suisse pour paraplégiques (FSP) ainsi que toutes ses organisations et entreprises associées sont autorisées à utiliser les photos/films sans restrictions, entre autres aux fins d’information, de publicité, de promotion des ventes, de marketing, de sponsoring ainsi que pour tous les autres produits ou prestations des sociétés et organisations appartenant au GSP et de leurs ayants droit.

Je certifie :

que les prises de vue ont été réalisées avec mon accord.

avoir été informé/e de manière exhaustive sur l’utilisation et être d’accord que les photos et films soient employés dans des variantes ou des séries d’images modifiées (usage interne ou externe au GSP).

que des données personnelles que j’ai communiquées dans le cadre de la production peuvent être utilisées par la Fondation suisse pour paraplégiques FSP dans les mêmes conditions que les clichés. Cela concerne, par exemple, des légendes indiquant les nom, profession, fonction, lieu de travail et âge.

que tous les droits appartiennent à la FSP et à ses ayants droit.

n’avoir aucun droit à une indemnisation supplémentaire (matérielle ou autre) et ne pouvoir faire valoir aucune autre demande à l’égard de la FSP et/ou de ses ayants droit.

que ma déclaration de mise à disposition engage mes héritiers et ayants droit.

La déclaration de consentement acquiert validité par la signature des deux parties. Elle est valable en permanence dans le monde entier et obéit au droit suisse, à l’exclusion du droit de conflit. Le for de justice est Nottwil/LU. En présence de motifs extraordinaires et importants, la déclaration de consentement peut être révoquée par écrit, pour autant que la révocation ne soit pas contraire à la bonne foi. Le présent accord est établi en deux exemplaires.

Prénom / Nom	………………………………………………………………………………………..…

Collaborateur/trice	Patient-e	Personne externe

Date	……………………… Signature …………………………………………………. Adresse	………………………………………………………………………………………..…

NPA / Localité	………………………………………………………………………………………..…

Date de naissance	………………………………………………………………………………………..…

E-mail	………………………………………………………………………………………..…

Personne de contact GSP	………………………………………………………………………………………..…

Date	……………………… Signature ………………………………………………….

Guido A. Zäch Strasse 10 | CH-6207 Nottwil | T +41 41 939 63 63 | F +41 41 939 63 64 | sps@paraplegie.ch | www.paraplegie.ch