Medicina interventistica del dolore

In caso di una sollecitazione dei nervi (p. es. conseguente a un'ernia del disco o segni di logoramento nella colonna vertebrale) possono insorgere dolori irradiati alle braccia o alle gambe (p. es. alle gambe come in presenza di una sciatica). Attraverso iniezioni mirate (blocchi diagnostici) in questi nervi si riesce a interrompere il dolore per un breve periodo di tempo avvalorando così il sospetto di un disturbo in quella determinata parte del corpo. Per alleviare il dolore in maniera duratura,
si deve ricorrere ad altri blocchi con cortisone o all'applicazione di corrente con aghi speciali.
 

Segni di logoramento nelle piccole articolazioni intervertebrali della colonna vertebrale provocano spesso mal di schiena. Durante la procedura di blocco delle fascette articolari, con la guida dei raggi X, si cercano in modo mirato i piccoli nervi doloranti di queste articolazioni con un ago e li si anestetizza con un anestetico locale. A livello terapeutico, anche in questo caso, l'utilizzo della corrente o anche un'iniezione cortisonica nell'articolazione possono aiutare ad alleviare i dolori in maniera più duratura.

L'anestesia peridurale è un tipo di anestesia locale applicata vicino al midollo spinale con la quale è possibile bloccare temporaneamente le sensazioni (di dolore) nella metà bassa del corpo. Questa pratica trova applicazione nell'ambito della terapia del dolore p. es. per i restringimenti del canale spinale ma anche i restringimenti dei fori d'uscita delle radici nervose. Si inietta una miscela di anestetico locale e cortisone in grado di ridurre progressivamente i dolori. Una forma particolare di anestesia peridurale è rappresentata dall'infiltrazione attraverso il canale sacrale con la quale l'iniezione viene praticata attraverso l'apertura più bassa del canale sacrale appena sopra il coccige.

Tra queste: infiltrazioni articolari (p. es. anca, articolazione ileo-sacrale, articolazione della spalla), infiltrazioni muscolari (p. es. blocco del muscolo piriforme), blocchi del simpatico (blocco del sistema nervoso simpatico, p. es. per il trattamento della CRPS), blocco del ganglio di Gasser in caso di nevralgie facciali, interventi eco-guidati.

Oltre alla tecnica basata sui raggi X, vi sono alcune indicazioni specifiche per le quali gli interventi eco-guidati si rivelano utili. Con l'aiuto degli ultrasuoni, infatti, è possibile rendere visibili le strutture dolorose (p. es. nervi, muscoli, articolazioni). Questi interventi avvengono in anestesia locale. Il posizionamento corretto dell'ago o del catetere così come l'iniezione dell'antidolorifico vengono eseguiti sotto costante monitoraggio.
Rispetto agli interventi guidati dai raggi X, la tecnica basata sugli ultrasuoni trova applicazione in particolare per i nervi periferici, lontani dalla colonna vertebrale. Vista l'assenza di radiazioni, questo metodo può essere utilizzato tranquillamente anche in gravidanza.

L'endoscopia spinale è una moderna procedura diagnostica e terapeutica, minimamente invasiva, utilizzata soprattutto nei pazienti con adesioni nella regione epidurale come quelle che si osservano non di rado dopo operazioni alla schiena. In molti casi, queste adesioni possono causare segni di irritazione alle radici nervose e di conseguenza dolori persistenti. Attraverso il cosiddetto Hiatus sacralis, una piccola apertura nella parete ossea del sacro, si possono introdurre nello spazio epidurale un endoscopio speciale, largo pochi millimetri, con una videocamera integrata ed eventualmente diversi strumenti da lavoro (catetere a palloncino o irrigatore, strumenti per sciogliere le adesioni). L'intervento, eseguito solitamente in ambulatorio, prevede un'anestesia locale associata nella maggior parte dei casi a un leggero stato di dormiveglia.

Con il termine neuromodulazione si intendono procedure che portano a una modificazione a livello del sistema nervoso senza che si debba ricorrere a interventi strutturali irreversibili.

In linea di massima, le procedure neuromodulative vengono suddivise in due gruppi:

• la neurostimolazione con stimolazione elettrica per ottenere una riduzione del dolore a livello del sistema nervoso
• la terapia con pompe che somministrano farmaci direttamente a livello del sistema nervoso centrale

La neurostimolazione viene utilizzata nella terapia del dolore da diversi anni per determinati tipi di dolore, in particolare quelli a carico dei nervi. Nella maggior parte dei casi, si pratica una neurostimolazione nel canale spinale nella regione del midollo spinale o a livello delle radici nervose, negli ultimi anni, tuttavia, si sono diffuse anche procedure che si applicano alle strutture nervose delle estremità (raro) o direttamente sotto la pelle. Per la stimolazione diretta del midollo spinale si parla di terapia SCS (Spinal Cord Stimulation), mentre la stimolazione a livello delle radici nervose prende il nome di stimolazione DRG (Dorsal Root Ganglion: ganglio spinale). Quando si stimolano i nervi piccoli direttamente sotto la pelle, si parla di stimolazione sottocutanea. La neurostimolazione agisce principalmente influenzando la trasmissione dei segnali di dolore al cervello. Poiché la neurostimolazione prevede uno o due interventi minori, viene utilizzata soprattutto quando altre procedure meno invasive non portano a una riduzione del dolore.

Una pompa impiantata rilascia un farmaco attraverso un catetere nel liquido del midollo spinale, il liquor, che va così ad agire direttamente a livello del midollo spinale. I sistemi a pompa impiantabili vengono utilizzati per contrastare da una parte i dolori cronici (raramente) e dall'altra gli spasmi (contrazioni involontarie dei muscoli frequenti in diverse patologie neurologiche). Come per la neurostimolazione, l'impianto definitivo viene messo solo dopo aver superato con successo una fase di prova. Con un catetere guidato dall'esterno e una pompa esterna si deve provare che questo tipo di terapia produce un effetto corrispondente. Questo test di solito viene eseguito nel contesto di un ricovero ospedaliero. Una volta impiantata, una pompa deve essere riempita regolarmente, operazione che ormai può essere effettuata in diversi centri svizzeri qualificati.