Funktionelle Elektrostimulation

International FES Centre®

International FES Centre® - Stimolazione elettrica funzionale

Nel 2018 abbiamo inaugurato l'International FES Centre® per pazienti ambulatoriali e ospedalieri nel settore della riabilitazione neurologica e muscoloscheletrica.

FES nel Centro svizzero per paraplegici (CSP)

La stimolazione elettrica funzionale (FES) è stata introdotta nel 1992 come metodo terapeutico nel CSP. Da allora costituisce una parte integrante fissa nella riabilitazione dei pazienti ospedalieri e ambulatoriali. Il CSP soddisfa tutti i requisiti relativi alla stimolazione elettrica funzionale in campo muscoloscheletrico che sono specificati nelle linee guida della Società internazionale per la stimolazione elettrica funzionale (Internationale Gesellschaft für Funktionelle Elektrostimulation - IFESS).

Ciò riguarda anche l'integrazione di tutte le tecnologie attuali nel settore della stimolazione elettrica funzionale, le diverse soluzioni robotiche, inclusi esoscheletri con FES integrata, e i trattamenti combinati come, p. es., la stimolazione dopo l'iniezione del botulino.

Già oggi portiamo avanti progetti di ricerca che migliorano ulteriormente la metodologia e ne documentano l'evidenza.

Funktionelle Elektrostimulation FES

Cosa vuol dire «stimolazione elettrica funzionale»?

La FES è un metodo terapeutico che agisce sui muscoli attraverso impulsi elettrici al posto degli stimoli nervosi. In questo modo si innesca la contrazione di uno o più muscoli. L'elettrostimolazione può avere un effetto coadiuvante finalizzato a raggiungere un nuovo equilibrio funzionale, in altre parole sostenere o sostituire le funzioni.

Usando l'elettrostimolazione si genera un campo elettrico artificiale mediante gli elettrodi che vengono applicati sulla pelle. Sotto l'effetto di questo campo elettrico, si stimola l'eccitazione dei tessuti nervosi e muscolari e il muscolo si contrae. Mediante l'elettrostimolazione si vanno a stimolare i nervi sotto la lesione nei pazienti con un danno a carico del motoneurone superiore e direttamente i muscoli interessati nei pazienti con un danno a carico del motoneurone inferiore.

Cure ospedaliere

L'assistenza ospedaliera dei pazienti sottoposti a FES è garantita dai terapisti curanti, assistiti da specialisti ed esperti di terapie FES.

Cure ambulatoriali

Assistenza di tutti i pazienti ambulatoriali, inclusa l'assistenza post trattamento.

Assistenza di tutti i pazienti dopo il ricovero in ospedale con la stimolazione elettrica funzionale sulla base delle prescrizioni e del sistema ad abbonamento.

  • Tariffario medico

    Il servizio dell'assistenza ambulatoriale viene garantito da un medico e una terapista FES. Lo scopo di questi servizi ambulatoriali consiste nel poter valutare e testare all'interno di un team interdisciplinare situazioni complesse. Queste prestazioni sono conteggiate in base alle seguenti voci Tarmed:

    • Consulto (con medico inviante esterno per il primo rilievo clinico a tariffa maggiorata)
    • Consultazione medica/Visita di follow-up (medico curante interno)
    • Prestazione medica in assenza del paziente
    • Fatturazione dei certificati medici secondo le direttive Tarmed

    Tariffario paramedico

    Serve una prescrizione per servizi di fisioterapia ambulatoriale con la quale è possibile fatturare il trattamento. La fatturazione avviene sulla base di un tariffario per le prestazioni fisioterapiche con l'aggiunta Primo trattamento in caso di prima consultazione.

    Serve una prescrizione per servizi di ergoterapia ambulatoriale con la quale è possibile fatturare il trattamento. La fatturazione avviene sulla base di un tariffario per le prestazioni ergoterapiche in presenza del paziente e della tariffa 7602 in assenza del paziente.

    Dispositivi FES

    Nel sistema assicurativo svizzero, l'assunzione delle spese per i dispositivi di proprietà e noleggiati non è regolamentato in maniera chiara. Nell'elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) non sono inseriti gli stimolatori per la stimolazione elettrica funzionale. Le garanzie di pagamento si basano su decisioni individuali.

    Documentazione ambulatoriale del paziente

    Partendo da tutte le prime consultazioni di un medico inviante esterno si redigono certificati che contengono informazioni sui test e sulle procedure programmate. Un mese prima del termine per l'assunzione delle spese, si preparano dei certificati sul decorso per il medico di famiglia e l'assicuratore. Questi documenti contengono informazioni sul decorso attuale, le prossime procedure in programma ed eventualmente la richiesta per prorogare l'assunzione delle spese.

Offerta FES/Metodi terapeutici

La FES è un metodo terapeutico versatile che sarebbe opportuno abbinare a un trattamento ergo e/o fisioterapico. Tuttavia, la scelta dei programmi di stimolazione con i relativi parametri deve sempre essere fatta tenendo in considerazione le singole esigenze personali. Di regola non si possono utilizzare programmi standard che sembrano promettenti.

  • L'apprendimento motorio è un cambiamento permanente nella capacità di controllare un'abilità acquisita con l'esercizio o l'esperienza nei movimenti. L’apprendimento motorio implica quindi  l’apprendere o il riapprendere determinati movimenti o funzioni compromesse da un danno neurologico come una lesione del midollo spinale o un ictus. Non è possibile riapprendere tutto integralmente, poiché le regioni eccessivamente danneggiate  rimangono escluse da questo processo. Vengono comunque attivate regioni della corteccia cerebrale motoria colpite dal "non uso appreso". Questo avviene anche in caso di lesione midollare cronica. 
    Popovic et al 2011

  • Si consiglia il FES Cycling (andare in bicicletta) come misura preventiva inserita nel training per il sistema cardiocircolatorio. Con il movimento indotto da questo esercizio si stimolano i muscoli della gamba (muscolo quadricipite, muscoli ischiocrurali, muscolo grande gluteo, muscolo tibiale anteriore, muscolo gastrocnemio). Ciò significa che la bici si muove grazie al movimento delle gambe stimolate. Si studiano e documentano anche effetti come un eccessivo assorbimento di ossigeno durante l'allenamento e un incremento nei grassi bruciati con l'allenamento. Un altro effetto è il miglioramento del benessere fisico. Perret et al 2010, Gorgey et al. 2016, Hasnan et al. 2013.

  • Ai pazienti colpiti da tetraplegia e paraplegia (TH2 –TH5) manca, proprio a causa della paralisi, l'attività volontaria della muscolatura addominale. Questa a sua volta ricopre un ruolo importante nell'espirazione forzata. L'espirazione forzata è essenziale per una buona ventilazione dei polmoni, per tossire e per parlare con un tono di voce potente. Di solito un paraplegico ha bisogno dell'aiuto di un'altra persona che gli dia un sostegno manuale nell'espettorare. La FES della muscolatura addominale rappresenta un'alternativa. Rafforza l'espirazione e il colpo di tosse.

  • La FES può aiutare o persino sostituire funzioni parziali di gruppi di muscoli o singoli muscoli nella loro funzione. Il sistema utilizzato con maggior frequenza sostiene i muscoli negli altri inferiori mentre si cammina come, p. es., il flessore plantare o la muscolatura dei glutei. Ma si possono coadiuvare o sostituire anche i muscoli del tronco, i muscoli coinvolti nella locomozione o quelli degli arti superiori quando afferrano gli oggetti. Per ottenere una sostituzione della funzione efficace ed efficiente, occorre un accertamento individuale.

  • Con la FES si può prevenire l'insorgenza dell'atrofia muscolare dovuta al non utilizzo o alla denervazione (Gordon et al. 1994). È possibile migliorare la forza della muscolatura (Crameri et al. 2004), la potenza (Haapala et al. 2008) e la resistenza (Sabatier et al. 2005). Si ottiene un aumento della circonferenza delle fibre muscolari (Martin et al. 1992, Scremin et al. 1999) così come un aumento della massa muscolare (Scremin et al. 1999). È possibile potenziare singoli muscoli o gruppi di muscoli nella loro funzione.

  • L'impiego della FES ha un effetto regolatore sul tono, in altre parole su spasticità e spasmi. Questo effetto si innesca velocemente in maniera continua, già dopo la prima seduta. Tuttavia, per ottenere un effetto continuo nel lungo tempo, ci vogliono alcune settimane se non qualche mese.

Struttura

  • Il pericolo di arrivare a un disallineamento della testa omerale rispetto al processo acromiale è reale per le persone tetraplegiche la cui muscolatura intorno alla spalla è carente proprio a causa della paralisi. Le conseguenze di una sublussazione nell'articolazione della spalla possono essere dolori e limitazioni nei movimenti. La FES è un metodo terapeutico con cui è possibile contrastare questo fenomeno. L'ideale sarebbe combinare sedute mirate di fisioterapia con la FES.

  • Deviazioni strutturali nella staticità e nella muscolatura del tronco possono manifestarsi in caso di atteggiamento scoliotico, scoliosi conseguente a paralisi, asimmetrie nel tronco dovute a spasticità o alla motricità volontaria oppure nei bambini con lesione midollare durante la crescita. La FES abbinata a un trattamento fisioterapeutico mirato per la postura e a un adattamento repentino della carrozzina rappresenta un metodo terapeutico.

  • È possibile ricorrere alla FES per evitare e curare le limitazioni articolari, purché siano di natura muscolare. In questo caso il trattamento può interessare tanto gli arti superiori quanto quelli inferiori. Per quanto riguarda le articolazioni di mani e dita, è possibile trattare gli accorciamenti muscolari che si manifestano p. es. a causa di uno squilibrio tra i muscoli flessori di mani e dita e i muscoli estensori. Per gli arti inferiori, con la FES è possibile curare il piede equino. Per questa malformazione, dopo i dovuti accertamenti medici, è possibile adottare un trattamento combinato dopo l'iniezione di botulino e successiva FES.

Studi in corso nel CSP

  • Lo studio analizza l’effetto che ha la stimolazione elettrica sulla muscolatura affetta da paralisi flaccida dell’avambraccio e della mano. Tale studio ha lo scopo di esaminare l’effetto della stimolazione elettrica sulla struttura e sullo spessore della muscolatura. Lo studio viene effettuato su soggetti tetraplegici con paralisi flaccida a carico o dell’estensore del polso, o del muscolo adduttore del pollice o del muscolo situato tra pollice. Tramite stimolazione di un muscolo affetto da paralisi flaccida si mira a conservare la sua capacità di contrarsi. Questa conservazione del muscolo ha un influsso positivo sulla sua struttura. Ciò può per esempio contrastare o migliorare delle malposizioni nell’articolazione del polso. Eventualmente si possono prendere in considerazioni altre possibilità di trattamento, quali trasposizioni di nervi, per raggiungere un miglioramento funzionale.

  • La spasticità è un fenomeno concomitante frequente in caso di lesioni midollari, che spesso ha delle gravi ripercussioni sulle attività della vita quotidiana e che può peggiorare ulteriormente la capacità di movimento residua. I metodi di trattamento applicati generalmente sono la fisioterapia o le terapie farmacologiche. Negli ultimi anni è stata sviluppata una nuova metodica, la cosiddetta stimolazione transcutanea del midollo spinale, mediante la quale si stimola elettricamente il midollo spinale, applicando sulla cute degli elettrodi adesivi. Degli studi pilota hanno rilevato che un’unica applicazione di mezz’ora di questa tecnica di stimolazione riesce a tenere efficacemente sotto controllo la spasticità per diverse ore. L’obiettivo di questo studio è quindi di esaminare se una ripetuta applicazione della stimolazione transcutanea del midollo spinale su un lasso di tempo di 6 settimane possa controllare in modo duraturo, ovvero oltre la durata dell’applicazione, la spasticità nei pazienti con lesione midollare incompleta.

  • Pochi sono gli studi eseguiti allo scopo di migliorare la funzionalità degli arti superiori. Nella riabilitazione di pazienti con una lesione midollare con conseguente tetraplegia, la FES è un metodo diffuso e molto utilizzato al fine di migliorare la funzionalità di braccia e mani. La stimolazione elettrica provocata dall’EMG (elettromiografia) viene ad esempio impiegata per migliorare l’apprendimento motorio. Gli effetti già esaminati della FES acquistano ulteriore importanza nel caso in cui si prenda in considerazione l’esecuzione di un trattamento ricostruttivo del braccio e/o un trattamento chirurgico della mano in pazienti tetraplegici. A tal proposito, ci sarebbe la possibilità di rafforzare tramite FES i muscoli donatori e quelli riceventi prima e dopo l’operazione. Il processo di apprendimento motorio è soprattutto in fase postoperatoria parte integrante del trattamento. Finora non è stato analizzato se un mirato impiego della FES prima e dopo un’operazione ricostruttiva possa ulteriormente migliorare l’esito in merito a forza, apprendimento motorio e esito funzionale. Prime rilevazioni cliniche sembrano indicare un possibile effetto positivo della FES. Nel quadro di un controllato studio randomizzato, s’intende analizzare i punti seguenti:

    • se l’impiego della FES prima e dopo un’operazione possa potenziare la forza del muscolo donatore e di quello ricevente e quindi migliorare l’esito in merito a forza e funzionalità
    • se l’impiego della FES con associata stimolazione dei punti trigger tramite EMG possa accelerare dopo l’operazione il processo di apprendimento motorio
    • quale sia il grado di soddisfazione del paziente e quanto l’applicazione incida sull’esecuzione dei movimenti quotidiani definiti dal paziente stesso
    • se la FES provochi un aumento di volume dei muscoli stimolati
    • come valuti il paziente l’applicabilità della FES in rapporto al beneficio nei trattamenti prima e dopo l’operazione.
  • Con tale studio miriamo ad esaminare l’effetto sulla forma fisica di due differenti tipi di allenamento della muscolatura paralizzata degli arti inferiori tramite stimolazione elettrica.  A tal fine mettiamo a confronto l'effetto di un allenamento intensivo ma breve con l’effetto di un allenamento più lungo ma poco intensivo della muscolatura degli arti inferiori mediante stimolazione elettrica.

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I nostri esperti

  • Ines Bersch-Porada

    Responsabile International FES Centre® e fisioterapista

  • Dr. med. Michael Baumberger

    Primario Unità Spinale e Medicina Riabilitativa / Responsabilità medica dell'International FES Centre®

Contatti

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