Patienten­sicherheit

Das Thema «Patientensicherheit» ist heute so aktuell, wie eh und je. Schon seit der Antike gilt der Leitsatz «primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare», also «Erstens nicht schaden, zweitens vorsichtig sein, drittens helfen». Und doch kommen nach Schätzungen der Stiftung Patientensicherheit Schweiz jedes Jahr rund 2000 bis 3000 Patienten aufgrund vermeidbarer Fehler im Gesundheitswesen ums Leben. Deutlich mehr Patienten werden geschädigt.

Anlässlich des «Internationalen Tages der Patientensicherheit» am 17. September startet SIRMED eine Landingpage «Toolbox Patientensicherheit». Ziel ist es, das Bewusstsein für das Thema zu schärfen und verantwortliche Personen im Gesundheitswesen in jeweils kurzen Beiträgen an bewährte Instrumente heranzuführen. Wo möglich verweisen Links auf Quellen und weitere Informationen.

  • Der Begriff «10 für 10» steht im engeren Sinne für «10 Sekunden Aufmerksamkeit und Planung für 10 Minuten Handeln». Im weiteren und eigentlichen Sinne steht dies für ein strukturiertes und geplantes Vorgehen in komplexen Situationen. Dabei ist es häufig hilfreich, eine kurze Zeit (symbolisch 10 Sekunden) zu investieren, um Überblick zu bekommen und einen Plan zu entwerfen, der dann für eine längere Zeit (symbolisch 10 Minuten) das Handeln leitet.

    «10 für 10» wurde zwar erst 2008 beschrieben aber der Volksmund kennt das Prinzip unter diversen Perspektiven seit ewigen Zeiten: «Stehe still und sammle Dich», «Mach langsam, es pressiert», «Gut geplant, ist halb gewonnen», «In der Ruhe liegt die Kraft», «Erstmal durchatmen» etc.

    «10 für 10» bezweckt im Sinne der Patientensicherheit:

    • Die Eigendynamik zu durchbrechen.
    • Eine Situationen strukturiert zu erfassen.
    • Zu planen.
    • Umzuplanen.
    • Eine Situation unter Kontrolle zu bekommen bzw. zu behalten.

    Trigger für ein «10 für 10» können unterschiedliche sein:

    • Wenn Unruhe aufkommt oder es laut wird.
    • Wenn sich eine Situation verändert, bzw. Unsicherheiten oder Probleme auftauchen.
    • Wenn neue, bzw. zusätzliche Informationen vorliegen.
    • Wenn ein Teammitglied Orientierung braucht.

    Die Unterbrechung wird durch den Teamleader, die Teamleaderin als «10 für 10» angekündigt. Nur lebensrettende Massnahmen laufen weiter (Thoraxkompressionen, Beatmung, etc.)

    Folgende Fragen können im Fokus stehen:

    • Was ist das Hauptproblem?
    • Haben alle die benötigten Informationen?
    • Welche Ressourcen haben wir zur Verfügung?
    • Reichen diese zur Problembewältigung oder brauchen wir mehr, bzw. andere Ressourcen?
    • Wie lautet der Plan? Kennen alle ihren Anteil an der Umsetzung des Plans?
    • Benötigt jemand weitere Infos oder Unterstützung oder möchte noch einen Input geben oder Bedenken anmelden?

    Probieren Sie es aus. «10 für 10» ist Gold wert!

    Literatur
    Rall M., Glavin R., Flin R. (2008). The ‘10-seconds-for-10-minutes principle’ - Why things go wrong and stopping them getting worse. Bulletin of The Royal College of Anaesthetists – Special human factors issue (51), 2614–2616

  • Der seit einigen Jahren so beschriebene «Room of Horrors» ist ein gleichermassen einfaches wie wirksames Instrument, um das Bewusstsein von Mitarbeitenden im Gesundheitswesen für vermeidbare Fehler zu schärfen.

    Im November 2019 wurde bei der SIRMED erstmal die Übertragung vom Spital auf ein rettungsdienstliches Setting getestet und beschrieben. Im Kern geht es darum, anhand gestellter Fehler und Gefährdungen im Umfeld von Patienten (Spitalzimmer oder Rettungswagen) die Beobachtungsfähigkeit, das kritische Denken und das Situationsbewusstsein hinsichtlich Patientensicherheit zu fördern. Bereits eine überschaubare Anzahl von Triggern kann zu relevanten Erkenntnissen führen. Die Aufgabe für die Mitarbeitenden besteht typischerweise darin, die gestellte Situation zu analysieren und die Gefährdungen zu erkennen und zu benennen, um sie später im realen Arbeitskontext vermeiden zu können. Als Trigger können Stolperfallen, fehlerhafte Medikamentengabe, Namensverwechslungen, Nichtbeachtung von Allergien etc. dienen. Der zeitliche und finanzielle Aufwand zur Vorbereitung einer entsprechenden Aktion bzw. Kampagne ist gering, der Effekt messbar.

Einblick in den Room of Horrors am Tag der Patientensicherheit

sirmed-patientensicherheit

Die Studie von bmj zeigt auf, dass in den USA im Jahr 2016 die 3. häufigste Todesursache medizinische Fehler sind. Umso wichtiger ist es, das Thema «Patientensicherheit» zu sensibilisieren.

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  • SIRMED_kai_kranz

    Kai Kranz

    Bereichsleiter Continuous Medical Education, Innovation & Development
    kai.kranz@sirmed.ch
    Telefon +41 939 50 63
    Fax +41 939 50 51

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